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姓    名

性別

工  種

工齡

傷害

程度

事故

類別

所在車間

班   組

現(xiàn) 場 證 人

（簽名）

事故地點、事故致害物、人的不安全行為和設(shè)備設(shè)施、作業(yè)環(huán)境的不安全狀態(tài)，傷害過程：

車間主任：

部門部長：

事故原因分析及責(zé)任認(rèn)定：

公司安全主管：

                                                     安全管理主管部門負(fù)責(zé)人（簽字）：

事故處理意見和事故防范措施：

      總經(jīng)理（或安全負(fù)責(zé)人）：

                 年   月   日

受傷情況（受傷部位）及損失，傷者留醫(yī)情況和恢復(fù)情況（附入院、出院診斷書，是否評殘及等級？）：

公司安全主管（安全主任）：

                                       結(jié)案日期：   年   月   日